Интервью с Почетным президентом СтАР о COVID-19

 

Пандемия COVID-19 в значительной степени затронула российскую стоматологическую отрасль. Корреспондент www.afishamed.ru Денис Тимохин взял интервью у Почетного президента СтАР, директора НИИАМС Садовского Владимира Викторовича относительно условий стоматологического приема в период пандемии вируса COVID-19.

Корр. - Владимир Викторович, Вы в свое время много внимания уделяли аспектам приема «в четыре руки», были основным двигателем этого движения.

СВВ - Да, мы провели много семинаров, мастер-классов по стране, я даже написал монографию «Стоматология в четыре руки» в конце 90-х, мы проводили под председательством проф. Ю. М. Максимовского Чемпионат России в номинации «Инфекционный контроль»... По сути, прием «в четыре руки»  базируется на многих  принципах, но один из важнейших - профилактика инфекционных заражений с устоявшимся англоязычным термином - infectioncontrol.

Корр. - Вот об этом и хотелось сегодня побеседовать с Вами. Располагаете ли Вы какими-либо новостями от зарубежных коллег? Есть ли особенности для стоматологов в приеме пациентов при вирусной пандемии?

СВВ - Я внимательно изучил последние международные публикации. На мой взгляд, две из них заслуживают внимания в большей степени. Обе они китайские, написаны на опыте стоматологов из г. Уханя, но сразу вошли в рейтинг Pubmed, и цитируются на портале  American Dental Association. Одна из них опубликована коллегой Сиань Пэном с соавторами и посвящена путям передачи короновирусной инфекции в стоматологической практике, а другая написана доктором Л. Мэном с соавторами о новых и будущих вызовах короновирусной инфекции для стоматологии.

Корр. - И как же выглядят в их глазах угрозы для стоматологов?

СВВ - В январе 2020 года органы здравоохранения Китая добавили COVID-19 в категорию инфекционных заболеваний группы B, в которую входят SARS и высокопатогенный птичий грипп. Они также предложили, чтобы все работники здравоохранения Китая применяли меры защиты, аналогичные тем, которые указаны для инфекций группы А - категории, зарезервированной для чрезвычайно инфекционных патогенов, даже таких, как холера и чума. По некоторым американским данным , смертность у пациентов с COVID-19 намного ниже, чем при SARS или MERS, но немного выше, чем у сезонного гриппа. Понятно, что стоматологические пациенты и персонал клиник могут подвергаться воздействию патогенов, включая вирусы и бактерии.   Представители микромира  могут передаваться медперсоналу через контакт со слизистой оболочкой конъюнктивы, носа или полости рта с каплями и аэрозолями от зараженного человека не только при работе во рту но и через разговоры а также через контакт персонала с загрязненными инструментами или поверхностями стен, мебели и так далее.

Корр. - Есть ли уже конкретные рекомендации по стоматологической практике?

СВВ - Существуют несколько подобных документов. Очень быстро отреагировала Ассоциация дантистов США - ADA. Они издали временное руководство по минимизации рисков в COVID-19 и его краткое изложение с графическим материалом. Все это есть на сайте  www.ada.org. И как следует из оперативных публикаций марта и апреля 2020 г., те рекомендации, которые были опубликованны деканом Гонконгского Университета доктором Лакшманом Самаранайяке по итогам эпидемии SARS в 2014 году для стоматологов до настоящего времени остаются актуальными. Не утратил актуальности  и важнейший документ - Руководство по инфекционному контролю для дентальной практики – 2003 г. ADA.

Корр. - Как стоматолог должен подозревать в пациенте носителя вируса COVID-19?  

СВВ - Во время объявленной эпидемии, персонал клиники должен подозревать носителя вируса в каждом первом, включая членов коллектива. В телефонном диалоге со звонящим пациентом необходимо выяснить, нет ли у обращающегося респираторных симптомов, температуры тела выше 37 градусов, выяснить характер его жалоб. Персонал должен задавать пациентам вопросы не только о состоянии здоровья, но и об истории его рисковых контактов или поездок из стран, представляющих эпидугрозу. Обычно список данных стран  или регионов собственной страны публикуется органами государственной власти. Если клиническая ситуация пациента, так сказать,  терпит, и пациент с этим соглашается, прием лучше отложить до нормализации эпидситуации. Если же из диалога очевидны соматически неблагоприятные симптомы, или пациент был в контакте с заболевшим или находящимся на карантине, или вернулся из эпидрегиона, то такой пациент должен обращаться в стоматологические клиники,которые утверждены распоряжениями властей для приема пациентов с COVID-19 в каждой административной территории.

Корр. - А если потенциальной угрозы  болезни или инфицирования звонящего в диалоге не прослеживается?

СВВ - Если соматических жалоб нет, но требуется неотложная помощь, пациент по прибытии в клинику, проходит предварительную оценку при входе. К этому относятся: дистанционная термометрия, одевание бахил, желательно маски для нахождения в общественных помещениях клиники, заполнение специальных анкет, традиционных формальных документов и затем - как можно быстрое перемещение пациента в стоматологический кабинет. Желательно избегать контактов пациентов и сопровождающих их лиц в клинике между собой. Кстати, график термометрии персонала и ее результаты необходимо также протоколировать всем лицензиатам. И еще - по рекомендациям Л. Самаранайяки, плановый прием пациентов с ОРВИ во время эпидемии SARS, по опыту 2014 г. , необходимо отложить минимум на месяц после факта выздоровления пациента. При COVID-19 пока такой рекомендации я в литературе не встречал. Все стоматологи должны быть в состоянии идентифицировать подозрительный на COVID-19 клинический случай. Государство для этих целей утверждает  диагностические алгоритмы. Они опубликованы на сайте Минздрава РФ и на официальных страницах Минздрава в социальных сетях.  

Корр. - А как персоналу классифицировать состояния, требующие неотложной стоматологической помощи?

СВВ - Мы еще 7 апреля утвердили решением Правления СтАР Временные рекомендации, где все это перечислено. Информация есть на сайте СтАР.

Корр. - Вот Вы говорили о местах общественного присутствия в клинике. Какие поверхности следует считать условно инфицированными?

СВВ - следует разделять поверхности в помещениях, где ведется прием или проводится диагностика. Первые - это так называемые клинические контактные поверхности и  вторые - поверхности в помещениях, где прием не ведется. Персонал, вышедший из кабинета в коридор в перчатках после приема, может ненароком сделать поверхности в коридоре также клинически-контактными. В целом, клинически-контактные поверхности в кабинете включают ручки и рукоятки мебели; собственно переключатели, светильники, поверхности и тюбинги стоматологической установки; стены и полы кабинета; клавиатуры оргтехники и музыкальных устройств; водопроводные краны; столешницы; стулья и кресла; телефоны; рентген оборудование; контейнеры для дезинфекции; письменные принадлежности; жалюзи и фрамуги; включатели света; вилки электроприборов; дверные ручки. Ну и собственно - воздух. Лучше применять бактерицидные проточные вентиляторы для его очистки.

Корр. - А где же медперсоналу узнать о принципах дезинфекции поверхностей во время эпидемии COVID-19?

СВВ - в органах Роспотребнадзора. Но есть опыт эпидемий SARS и MERS. Достоверно не подтверждено, что вспомогательные поверхности, такие как  полы, стены и раковины представляют высокий риск передачи заболевания в стоматологических кабинетах.  Следует учитывать, что уязвимыми вещами являются швабры и тряпки; дезинфектанты, которые не должны быть просрочены; контейнеры и ведра для мойки и дезинфекции; пылесосы для пола, которые не должны использоваться в данный период. Вспомогательный персонал, участвующий в уборках и дезинфекции, должен носить перчатки и маску, чтобы предотвратить профессиональное воздействие инфекционных агентов и опасных химикатов. Им следует использовать устойчивые к химическим веществам и повреждениям  рабочие перчатки, а не перчатки для обследования пациентов.

Корр. - А каких процедур стоит избегать медперсоналу при оказании неотложной помощи?

СВВ - Во первых, стоматолог и ассистент должны быть защищены лучше, чем на обычном плановом приеме. Бахилы должны быть обязательно одеты даже на сменную обувь. Кроме того - шапочка, перчатки, респираторы, защитный экран или специальные очки с бортами, халат или костюм с длинными рукавами. И главное, следует избегать процедур, вызывающих брызги и аэрозоли. К ним следует отнести турбинные наконечники, ультразвуковые приборы и небулайзеры, струйно-порошковые наконечники, спрей-генерирующие пистолеты вода-воздух. Аэрозоли, генерируемые устройствами в смеси с ротовой жидкостью и кровью, по прежнему считаются самыми потенциально-опасными для медперсонала стоматологических клиник при эпидемиях ОРВИ. Из публикаций китайских коллег следует, что на март 2020 г. ни один стоматолог из г.Ухань пока не заразился COVID-19, однако последний опыт с коронавирусом SARS, по публикациям 2014 г. , показал высокий процент инфицированных медицинских работников в госпитальных условиях. 

Корр. - А как быть врачу, если нельзя избежать использования турбинного наконечника?

СВВ - Главное, что нежелательно работать без инжекторов всасывающего типа, в  стоматологическом обиходе называемыми пылесос.  Это означает, что при использовании турбинных наконечников, прием обязательно должен вестись в четыре руки. Что касается самих наконечников, то необходимо пользоваться теми из них, которые имеют режим антирегургитации, то есть в них есть клапаны, которые не позволяют всасывать жидкости при торможении бора. Раньше их называли наконечниками с функциями «АнтиСПИД» или «Антигепатит».  Китайские  исследования высокоскоростных наконечников, с использованием теста принудительного окрашивания, подтвердили возможность втягивания пероральных жидкостей во внутренние отсеки обычного турбинного наконечника. Это указывает на то, что оставшийся жидкий биоматериал пациента может  поступать из наконечника наружу при последующем использовании. Исследования  также указывают на возможность сохранения вирусной ДНК и жизнеспособного вируса внутри турбинных наконечников после приема. Публикации о возможности загрязнения внутренних частей низкоскоростных наконечников и ультразвуковых скейлеров мне пока не встречались. Соответственно, любое стоматологическое устройство, используемое во рту пациента и подключенное к системе вода-воздух, должно принудительно запускаться медперсоналом для выпуска воды, воздуха или их комбинации в течение минимум 20-30 секунд после каждого пациента перед обработкой и стерилизацией. Это не только  наконечники, но и любые спрей-устройства. Поэтому, из китайских мартовских научных публикаций следует, что у них вообще использование стоматологических турбинных наконечников без антиретракционной функции в период эпидемии COVID-19 должно быть запрещено.   

Корр. - А какова роль раббердама для профилактики заражения?

СВВ - Считается общепринятым, что его применение  может значительно минимизировать образование аэрозоля или брызг от ротовой жидкости или крови.   Но, прием с раббердамом обязательно должен вестись в четыре руки.  

Корр. – А есть ли специальные требования к обработке рук медперсонала?

СВВ - Данные 2014 г. показывают, что вирус SARS, по сравнению с другими коронавирусами, является относительно устойчивым организмом и может выживать на непористых поверхностях до 48 часов, поэтому китайские коллеги опубликовали требования, утвержденные в отделении инфекционного контроля Западно-Китайской стоматологической клиники Сычуаньского университета. В частности, специалисты по стоматологии должны мыть руки перед осмотром пациента, перед стоматологическими процедурами, после прикосновения к пациенту, после прикосновения к окружающей среде и к оборудованию без его дезинфекции,  после прикосновения к слизистой оболочке полости рта пациента, поврежденной коже или ране, крови, жидкости организма пациента, секретам и выделениям. Специалистам-стоматологам следует проявлять большую, чем обычно осторожность, чтобы не касаться  собственных глаз, рта и носа. Для обычного стоматологического приема, включая осмотры и нехирургические процедуры, достаточно простого мыла и воды. Кроме того, клиницисты должны обработать свои руки как до, так и после снятия перчаток, поскольку влажность  вызывает быстрое размножение еще и бактерий под поверхностью перчаток.

Корр. - Насколько считается эффективным предпроцедурное полоскание рта пациента?

СВВ - Оно рекомендовано в случаях, когда раббердам не может быть установлен. Часто используют растворы хлоргексидина с эфирными маслами и другие средства. Нет данных, что это снижает инфицирование стоматологов и ассистентов при вирусной инфекции, но есть при бактериальных.

Корр. - Существуют ли рекомендации по лучевой диагностике?

СВВ - Важно понимать, что пациент может быть носителем инфекции еще в инкубационном периоде, поэтому использование внутриротовых пленок и датчиков, раздражающих слизистую, может провоцировать кашель и чихание. В сложной эпидобстановке, следует отдать предпочтение все же внеротовым снимкам. Использование перчаток при процедурах обязательно. Позиционеры должны быть стерильными. Радиовизиографический датчик следует использовать в одноразовых чехлах. При съемке на пленку, после экспонирования на пленку и перед снятием перчаток, пленку следует высушить одноразовой салфеткой. Тубус рентгеновской трубки и панель управления должны быть защищены одноразовыми барьерами - целлофановыми пленками, которые меняются после каждого пациента. Если барьеры не используются, оборудование, которое соприкасалось с руками оператора или пациента, следует очищать и затем дезинфицировать после каждого использования. Следует проконсультироваться с производителями относительно соответствующих процедур дезинфекции  и возможной стерилизации для радиовизиографических датчиков и компьютерных компонентов.

Корр. - А как быть с крупными биокомпонентами, например - с удаленным зубом?

СВВ – В инструкциях США, утвержденных Occupational Safety and Health Administration с известной аббревиатурой OSHA, удаленные зубы  считаются потенциально инфицированным материалом и утилизируются по требованиям, предъявляемым к медицинским отходам.

Корр. - Как быть с оттисками, отправляемыми в зуботехническую лабораторию?  

СВВ - Зубные протезы, приспособления и предметы, используемые при их изготовлении, такие, как оттиски, регистраторы прикуса, являются потенциальными источниками перекрестного заражения и должны обрабатываться согласно инструкциям, согласованным с производителями подобных материалов. Оттиск, отправляемый в лабораторию, должен сопровождаться описанием метода дезинфекции, которой он был подвергнут. В лаборатории должна быть создана отдельная зона приема и дезинфекции, чтобы уменьшить загрязнение в производственной зоне. Если не было получено никаких сообщений относительно предварительной очистки и дезинфекции материала в клинике, персонал стоматологической лаборатории должен сам выполнить процедуры очистки и дезинфекции перед использованием оттиска. Даже при наличии документации о дезинфекции оттиска, если зубной техник обнаруживает область на оттиске со следами крови, процедуры очистки и дезинфекции следует повторить в самой лаборатории.

Корр. - Спасибо, Владимир Викторович, надеюсь профессионалам Ваше мнение будет полезно.

СВВ. - Спасибо, надеюсь на это.